Formulario de determinación de cobertura

Complete el Formulario de determinación de cobertura en línea. Como alternativa, puede descargar o solicitar una copia impresa de este formulario y enviárnoslo por correo o fax.

Para hacer preguntas o solicitar una copia impresa, llame al 1-855-364-0974, las personas con problemas auditivos (TTY: 711). Estamos disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Mail
Aetna Better Health of Ohio
Part D Coverage Determination
Pharmacy Department
PO Box 30017
Pittsburgh, PA 15222-0330

Fax
Determinaciones de cobertura, Parte D
Departamento de Farmacia
1-855-365-8108

Quién puede efectuar una solicitud: Su médico puede solicitar una determinación de cobertura en su nombre. Su médico puede llamar a 1-855-364-0974, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m., hora del este. Si desea que otra persona (amigo o miembro de la familia) efectúe una solicitud en su nombre, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo designar un representante.