Formularios
A continuación, encontrará formularios que puede necesitar como miembro de Aetna Better Health of Ohio. Estos formularios pueden ayudarle a administrar reclamaciones, acceder a información y mucho más. Si necesita un formulario que no aparece aquí, comuníquese con nosotros.
Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) (Inglés/Español)
Autorización para divulgar notas de psicoterapia (Inglés/Español)
Solicitud de acceso a PHI (Inglés/Español)
Cancelación de la autorización previamente otorgada (Inglés/Español)
Solicitud de un registro de divulgaciones de PHI (Inglés/Español)
Aviso sobre prácticas de privacidad (Inglés/Español)
Formulario para solicitud de privacidad
Formulario de Designación de representante
Formulario de autorización previa
Formulario de autorización previa de salud conductual
Formulario de solicitud por correo de medicamentos de venta con receta médica (English y Español)
Formulario para determinación de la cobertura
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura
Formulario de reclamación/reembolso de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (English y Español)
Formulario de excepción de la Parte D para hospicios
Información sobre instrucciones anticipadas
Solicitud del Comité de Asesoramiento de Miembros