Reclamos

Puede presentar sus reclamaciones electrónicamente o por correo postal. Trabajamos para optimizar la forma en que procesamos las reclamaciones y mejorar el tiempo de procesamiento de pagos, para que pueda ahorrar tiempo y esfuerzo.

Deberá utilizar este número de identificación del suministrador cuando envíe reclamaciones: Número de identificación de suministrador 50023 y número de identificación de proveedor 0082400 tanto para el formulario de muestra CMS-1500 (PDF) como para el formulario de muestra UB-04 (PDF). Los centros de salud y las clínicas rurales de salud calificados a nivel federal deben usar el número de identificación de proveedor cuando facturen al Departamento de Medicaid de Ohio.

Cómo presentar una reclamación a través del Portal para proveedores

Consulte las políticas y los procedimientos en el Manual para proveedores si es un proveedor fuera de la red y desea solicitar el pago de reclamaciones por servicios que cubrimos, como atención de emergencia, atención de posestabilización y otros servicios.

En línea

Availity es nuestro portal para proveedores, que ofrece funcionalidades para la gestión de pacientes, reclamaciones, autorizaciones y remisiones. Para presentar reclamaciones en línea a través de Availity, seleccione el botón “Medicaid Claim Submission – Office Ally” (Presentación de reclamaciones de Medicaid - Office Ally). Este enlace le llevará directamente al sitio web de Office Ally, donde podrá presentar reclamaciones utilizando su función de presentación de reclamaciones en línea o subiendo un archivo de reclamación.

Los proveedores deben tener una cuenta de Office Ally para presentar reclamaciones en línea. Presentar sus reclamaciones a través de Office Ally es gratuito. El estado de las reclamaciones presentadas en línea debe gestionarse a través de su cuenta de Office Ally.

Por correo

También puede enviarnos una copia impresa de sus reclamaciones o reenvíos por correo postal a:

Aetna Better Health of Ohio (MyCare Ohio Program)
PO Box 982966
El Paso, TX 79998-2966

Marque claramente las reclamaciones reenviadas con la indicación “resubmission” (reenvío) para evitar que sean denegadas por considerarse duplicadas. 

Reenvíos de reclamaciones

Puede volver a enviar (corregir) una reclamación a través de Availity o por correo. Si vuelve a enviarla por correo postal, deberá incluir estos documentos:

  • Una copia actualizada de la reclamación: Se deben volver a facturar todas las líneas
  • Una copia de la reclamación original (se acepta una reimpresión o copia)
  • Una copia del aviso de remesa en el que denegamos o pagamos incorrectamente la reclamación
  • Una breve nota en la que se describa la corrección solicitada
  • Cualquier otro documento requerido

Reenvíe las reclamaciones por correo postal a:

Aetna Better Health of Ohio (MyCare Ohio Program)
PO Box 982966
El Paso, TX 79998-2966

Marque claramente las reclamaciones reenviadas con la indicación “resubmission” (reenvío) para evitar que sean denegadas por considerarse duplicadas. 

Reconsideración de reclamaciones para proveedores participantes (disputa) y proveedores no participantes (apelación)

Una reconsideración de reclamación es una solicitud que previamente recibimos y procesamos como una reclamación nueva. Con este proceso, no se corrige la reclamación de ninguna manera, a diferencia del proceso de reenvío de reclamaciones. En cambio, usted indica que no está de acuerdo con el resultado original de la reclamación y desea impugnar el pago o la denegación de esta.  

Cuando envíe una solicitud de reconsideración, asegúrese de incluir lo siguiente:

  • Un formulario de reclamación para cada reconsideración
  • Una copia de la página del remito/Explicación de beneficios (EOB) para cada reclamación que reenvíe, con una breve nota sobre cada reclamación que reenvíe
  • Cualquier información que hayamos solicitado previamente

Tanto los proveedores participantes como los no participantes pueden solicitar una reconsideración de la reclamación: 

Puede presentar una apelación por una reclamación denegada a partir de un error o falta de pruebas, excepto por presentación oportuna. El Título 42, sección 422.504(g) del Código de Regulaciones Federales (CFR) nos exige proteger a los miembros de la responsabilidad financiera. Así que deberá incluir un Formulario de exención de responsabilidad (WOL) en PDF firmado junto con su apelación.

Consulte la parte superior de cada formulario para obtener la dirección postal correcta.

Los EERS ofrecen a nuestros proveedores una forma más sencilla de acceder a los servicios de pago. Le ofrecen un método estandarizado de pago y transferencia electrónica, al tiempo que agilizan el proceso de inscripción y verificación de los beneficiarios.

Más información sobre EFT y ERA

La EFT nos permite depositar pagos electrónicos directamente en su cuenta bancaria. Algunos de los beneficios de configurar una EFT incluyen los siguientes:

  • Mayor uniformidad de los pagos
  • Transacciones rápidas, precisas y seguras

El ERA es un archivo electrónico que contiene información sobre el pago de reclamaciones y los detalles de la remesa que se envían a su consultorio. Entre los beneficios de un ERA se incluyen los siguientes:

  • Menor necesidad de registrar manualmente la información de los pagos de reclamaciones, lo que ahorra tiempo y dinero, al tiempo que mejora la eficiencia
  • No es necesario recibir la Explicación de beneficios (EOB) en papel

¿Cómo funcionan los EERS?

Los EERS ofrecen a los beneficiarios múltiples formas de configurar las EFT y los ERA para recibir transacciones de múltiples pagadores. Si el número de identificación fiscal (TIN) de un proveedor está activo en varios estados, un solo registro inscribirá automáticamente al beneficiario en múltiples pagadores. También puede completar el registro utilizando un identificador nacional de proveedor (NPI) para realizar pagos a través de varias cuentas. 

¿Cómo y cuándo me inscribo?

ECHO Health procesa y distribuye los pagos de reclamaciones a los proveedores. Para inscribirse en los EERS, visite el Portal Aetna Better Health ECHO. Puede gestionar las inscripciones a transferencias electrónicas de fondos (EFT) y avisos electrónicos de pago (ERA) con múltiples pagadores en una sola plataforma.

Regístrese para EFT

Para registrarse para las EFT, deberá proporcionar un número de giro bancario de ECHO y el monto del pago por motivos de seguridad, como parte de la autenticación de registro. Busque el número de giro bancario de ECHO en todas las Explicaciones de pagos para el proveedor (EPP), por lo general, se encuentra arriba de su primera reclamación en la EPP. ¿Nunca ha recibido un pago de ECHO? Recibirá un cheque en papel con un número de giro bancario que podrá usar para registrarse después de recibir su primer pago.

Actualice sus preferencias de pago o distribución de ERA

Puede actualizar sus preferencias en el portal ECHO exclusivo de Aetna Better Health.

Utilice nuestro portal para evitar tarifas

Se aplican tarifas al inscribirse en el programa de la cámara de compensación automatizada (ACH) para todos los pagadores de ECHO. Asegúrese de utilizar el Portal Aetna Better Health ECHO para un procesamiento sin costo. Puede confirmar que está en nuestro portal cuando vea “Aetna Better Health” en la parte superior izquierda de la página.

Tenga en cuenta que puede haber un retraso de 48 horas entre el momento en que recibe un pago y el momento en que el ERA está disponible.

Recursos de ECHO

Documento complementario de ECHO (PDF)

Formulario de inscripción de ECHO (PDF)

Innovación en pagos de ECHO para planes de salud

Guía del portal de ECHO

Preguntas frecuentes de los proveedores sobre ECHO

Recursos sobre la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)

Recursos sobre la ICD-10 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

Herramienta de conversión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) a la ICD-10 (PDF)