Apelaciones, decisiones de cobertura y quejas no relacionadas con la Parte D

Apelaciones, decisiones de cobertura y quejas relacionadas con la Parte D

Usted tiene derechos en caso de tener un problema o un reclamo sobre la atención médica que recibe. Obtenga más información sobre reclamos, determinaciones de cobertura y el proceso de apelaciones para la atención médica a continuación. Para obtener información acerca de la cantidad total de apelaciones, quejas y excepciones presentadas ante el plan, llame a Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Si es miembro de Medicare o Medicaid, consulte las quejas, las decisiones de cobertura y las apelaciones de la Parte D para obtener información sobre estos procesos para los medicamentos con receta de la Parte D. Para comunicarse con la Oficina del Defensor de Medicare (OMO) para obtener ayuda con una queja o solicitar información, visite el sitio web del Defensor .

Usted tiene el derecho de presentar un reclamo en caso de tener un problema o una inquietud sobre la atención médica o los servicios médicos que recibe. El nombre formal para “presentar un reclamo” es “interponer una queja”. Una queja es un reclamo o una disputa. El proceso de quejas se aplica solo a determinados tipos de problemas. La información que nos proporciona será confidencial.

El proceso de reclamos es para ciertas clases de problemas únicamente. Incluye los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y los servicios al cliente.

Ejemplos de reclamos

Ejemplos de reclamos

Si tiene alguno de los problemas que se mencionan a continuación, puede presentar una queja.

Calidad de la atención médica

¿No está a gusto con la calidad de la atención que recibió (incluida la atención en el hospital)?

Respetamos su privacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al consumidor u otros comportamientos negativos

¿Alguien ha sido grosero con usted o le ha faltado el respeto?
¿No está a gusto con el Servicio al cliente de Aetna Better Health of Ohio?
¿Cree que lo están animando a abandonar nuestro plan (cancelar la inscripción)?

Reclamos sobre la accesibilidad física

No puede acceder físicamente a los servicios e instalaciones de atención médica en el consultorio de un médico o proveedor.

Reclamos sobre el acceso al idioma

Su médico o proveedor no le proporciona un intérprete durante la visita.

Limpieza

¿No está a gusto con la limpieza o las condiciones del consultorio de un médico, centro de un proveedor, clínica u hospital?

Tiempos de espera

¿Tuvo problemas para obtener un turno o esperó demasiado para obtenerlo?
¿Ha esperado demasiado (ejemplos: en el teléfono, en la sala de espera, en la sala de examen u obteniendo una receta)?
¿Servicio al cliente u otro personal de nuestro plan le han hecho esperar demasiado?

La información que obtiene de nuestro plan

¿Cree que no le dimos un aviso que estamos obligados a darle?
¿Le parece que la información que le proporcionamos por escrito es difícil de entender?

La prontitud en la respuesta a las acciones se relaciona con las decisiones de cobertura y las apelaciones

¿Cree que tardamos más de lo que le habíamos dicho en darle una respuesta sobre la decisión de su cobertura o apelación?
¿Nos tomamos una extensión para darle una respuesta sobre la decisión de su cobertura o apelación?

Quejas sobre la recepción de una factura

¿Recibió una factura de parte de su médico o proveedor?

La prontitud en la respuesta a las acciones se relaciona con las decisiones de cobertura y las apelaciones

Puede presentar un reclamo:

Si nos ha pedido una "respuesta rápida" para una decisión de cobertura o apelación dentro de las 72 horas y le dijimos que no suministramos una respuesta rápida.
Si hemos tomado una extensión para responder a la decisión de su cobertura o apelación.
Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una decisión de cobertura estándar dentro de los 14 días calendario o para responder a una apelación dentro de los 15 días calendario.
Cuando no brindamos una decisión dentro de los plazos que se mencionaron anteriormente, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente en el caso de los artículos que suele cubrir Medicare o tanto Medicare como Medicaid. Si no lo hacemos, puede presentar un reclamo.
Los plazos se aplican cuando se revisa una decisión sobre cobertura que hacemos y la Organización de Revisión Independiente o la decisión de la audiencia estatal imparcial determina que debemos cubrir o darle un reembolso por ciertos servicios médicos. Debemos proporcionar la cobertura aprobada dentro de las 72 horas después de recibir la decisión o enviarle el pago dentro de los 30 días calendario si ya pagó por el servicio. Si cree que no estamos cumpliendo los plazos, puede presentar un reclamo.

Cómo presentar una queja

Siga este proceso para presentar un reclamo. Si tiene preguntas, llámenos al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Paso 1: Comuníquese con nosotros
Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto inmediatamente con Servicios para miembros.

Comience llamando al Departamento de Servicios para Miembros. Le informaremos lo que debe hacer.
Las 24 horas al día, los 7 días de la semana
1-855-364-0974 (TTY: 711).
Si no desea llamar (o si ya llamó por una pregunta y no está satisfecho con nuestra respuesta), envíenos su queja por escrito a:
Aetna Better Health of Ohio
PO Box 818070
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-855-883-9555

Procedimiento de queja
Si nos escribe, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder reclamaciones. Funciona de la siguiente manera:

Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto inmediatamente con Servicios para miembros. Puede realizar un reclamo en cualquier momento.
Si su reclamo es sobre el acceso a servicios, le responderemos en dos días hábiles.
Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos en un plazo 30 días calendario.
Si nos ha solicitado una "respuesta rápida" para una decisión de cobertura o apelación y le dijimos que no era posible, puede presentar un reclamo. Si extendemos el tiempo para revisar una decisión de cobertura o una apelación, puede presentar un reclamo. Estos reclamos son reclamos rápidos. Si tiene un reclamo "rápido", quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.
Si solicitó una respuesta por escrito, presentó una queja por escrito o su reclamo está relacionado con la calidad de la atención, se lo responderemos por escrito.

Paso 2: Revisamos su queja y le proporcionamos una respuesta.

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por un reclamo, es posible que le podamos responder durante la llamada. Si su enfermedad exige que respondamos rápidamente, lo haremos.
El tiempo máximo que podemos extendernos para responder una solicitud es de 30 días. Si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos esperar hasta 14 días más (44 en total) para responder a su reclamo.
Si no estamos de acuerdo con alguno o ninguno de sus reclamos o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presenta el reclamo, se lo haremos saber.
Le daremos una respuesta, independientemente de si aceptamos la declaración o no.

Cuando su queja es sobre la calidad del servicio, tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su reclamo directamente a la Organización de Mejoramiento de Calidad. No es necesario presentar el reclamo ante Aetna Better Health of Ohio. Si presenta un reclamo ante la Organización de Mejoramiento de Calidad, Aetna Better Health of Ohio trabajará con ellos para resolverlo.
Puede presentar un reclamo sobre la calidad de la atención a Aetna Better Health of Ohio y a la Organización de Mejoramiento de Calidad.

Commerce Health Organización para la mejora de la calidad de Ohio. Puede comunicarse con Commerce Health al 1-888-524-9900 (TTY: 711) o por escrito:

Commerce Health

PO Box 2687
Virginia Beach, VA 23450

Teléfono gratuito: 1-888-524-9900 (TTY: 711)

Reclamos sobre el acceso para discapacitados o la asistencia de idiomas
Si tiene un reclamo sobre el acceso para discapacitados o sobre la asistencia de idiomas, puede presentarlo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales.

Celeste Davis, Gerente regional
Oficina de Derechos Civiles
EE. UU. Department of Health and Human Services
233 N. Michigan Ave., Suite 240
Chicago, IL 60601
Teléfono 1-800-368-1019
FAX 312-886-1807
TDD 1-800- 537-7697

También puede tener derechos bajo la Ley Estadounidenses con Discapacidad. Puede comunicarse con la Línea de ayuda para la Tercera Edad para obtener ayuda. El número de teléfono es 1-800-686-1578, TTY: 1-888-206-1327.

Quejas ante Medicare
Si usted es miembro del plan Medicare-Medicaid, también puede enviar su queja a Medicare. El formulario de quejas de Medicare está disponible.

Medicare y Ohio Medicaid toman sus reclamos en serio y usarán esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare y Medicaid.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si cree que el plan no está tratando su problema, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. O bien, llame a la línea de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680; los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-292-3572. La llamada es gratuita.

Aquellos miembros con elegibilidad dual (que tengan cobertura de Medicare y Medicaid) deben consultar el Capítulo 9 del Manual para miembros/Evidencia de cobertura de Medicare-Medicaid en inglés o español.

Quienes tienen únicamente cobertura de Medicaid, consulten la página 37 del Manual para miembros solo de Medicaid aquí.

Decisiones de cobertura

¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre nuestros beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Siempre que decidimos qué se cubrirá y cuánto pagaremos estamos tomando una decisión de cobertura.

Si usted o su médico no están seguros si un servicio está cubierto por Medicare o Medicaid, uno de los dos puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico brinde el servicio.

¿A quién puedo llamar para pedir ayuda para solicitar una decisión de cobertura?

Puede pedir ayuda a cualquiera de estas personas:

Reclamos regulatorios

Para artículos/servicios cubiertos por Medicaid solo, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente al Estado, llamando a la línea directa de Medicaid en Ohio al 1-800-324-8680. Las personas inscritas o sus representantes designados pueden llamar también a la oficina del Defensor del pueblo al 1-800-282-1206.

En el caso de servicios/artículos cubiertos por Medicare solamente, un afiliado o su representante designado pueden presentar quejas en forma directa ante CMS llamando al 1-800-MEDICARE.

En el caso de artículos o servicios cubiertos por Medicaid y Medicare, un afiliado o su representante designado pueden presentar las quejas directamente ante el Estado llamando a la línea de Ohio Medicaid al 1-800-324-8680. El afiliado u otro representante designado también pueden comunicarse con la oficina del Defensoría del Pueblo llamando al 1-800-282-1206 o con CMS llamando al 1-800-MEDICARE.

Apelaciones

Los clientes de Aetna Better Health of Ohio tienen el derecho de presentar una apelación, también llamada "reconsideración", si reciben un aviso por lo siguiente:

Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de diálisis que recibió un cliente mientras que se encontraba temporalmente fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización o servicios de urgencia que recibió un cliente mientras que se encontraba fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago por otro servicio de salud prestado por un proveedor que un cliente considera que debería estar cubierto.
Aetna Better Health of Ohio se negó a autorizar, proporcionar o reembolsar, total o parcialmente, a un cliente por servicios que el cliente cree que deberían estar cubiertos.
Aetna Better Health of Ohio no aprobó, suministró ni hizo lo necesario para proporcionar el pago para los servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que el miembro reciba una notificación por escrito, él o ella podrá presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. El miembro puede llamar o escribir una carta a Aetna Better Health of Ohio para presentar una apelación. Un equipo especial revisará la apelación para determinar si tomamos la decisión correcta. Respecto de las decisiones de autorización, notificaremos al miembro por escrito sobre los resultados de nuestra consideración, a más tardar, a los 15 días calendario a partir de la fecha en la que se recibió la apelación. Respecto de las decisiones de pago, notificaremos al miembro por escrito, a más tardar, a los 60 días calendario.

Los miembros pueden llamar al 1-855-364-0974 (TTY: 711) para presentar una apelación o enviarla a:

Aetna Better Health of Ohio

Appeals Department

PO Box 818070

Cleveland, Ohio 44181

Los clientes también pueden enviar la apelación por fax a: 1-855-883-9555.

Si se necesita más tiempo para obtener de los médicos la historia clínica de un cliente, tomaremos una extensión de 14 días. Un cliente también puede pedir una extensión si necesita más tiempo para presentar evidencia que respalde la apelación. Notificaremos al cliente por escrito si se necesita una extensión.

Los clientes pueden presentar una solicitud para una apelación rápida, también conocida como una "apelación acelerada", si creen que una solicitud para el proceso de apelaciones estándar podría poner en peligro su salud. Si Aetna Better Health of Ohio decide que los plazos del proceso estándar podrían poner en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo, la revisión de la solicitud será rápida.

1. El cliente, un representante elegido por un cliente o su médico pueden solicitar una apelación rápida. Una solicitud rápida se puede presentar de manera oral o por escrito ante Aetna Better Health of Ohio. Es posible que el médico del cliente deba presentar respaldo en forma oral para solicitar una apelación acelerada, pero no es necesario que lo haga por escrito.

2. Aetna Better Health of Ohio debe proporcionar una apelación rápida si se determina que al aplicarse los plazos estándares para tomar una determinación se ponen en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo.

3. Una solicitud hecha o apoyada por el médico de un cliente será rápida si nos indica que, de aplicarse los plazos estándar para tomar una determinación, se pondrían en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo.

Hay cinco niveles de procesos de apelación de Aetna Better Health of Ohio para los servicios y pagos rechazados. Las opciones de apelación se determinan de acuerdo a cómo es la cobertura estándar de Medicare, Ohio Medicaid o ambos, del artículo o servicio que se está apelando. La carta de la decisión de cobertura explica las opciones de apelación para el artículo o servicio que se ha denegado.

El término legal para la “apelación rápida” es “reconsideración acelerada”.

Niveles de apelación

Reconsideración realizada por Aetna Better Health of Ohio
Reconsideraciones de la Entidad Independiente de Revisión o Reconsideraciones de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio
Juez administrativo (ALJ)
Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
Evaluación judicial realizada por un Juez Federal de Distrito

Revisión estándar
Después de recibir la apelación, Aetna Better Health of Ohio le enviará una carta al cliente para confirmar los hechos en los que se basa la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones y por un experto clínico cuando sea necesario. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente en menos de 15 días calendario para las solicitudes de servicio (más 14 días si se hace una extensión) o en menos de 60 días calendario para las reconsideraciones de pago.

Si Aetna Better Health of Ohio concuerda con el rechazo original, en su totalidad o en parte, para un servicio con cobertura estándar únicamente por el Departamento de Medicaid de Ohio, el afiliado puede solicitar una reconsideración de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio.

La Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio revisará la apelación y notificará a las partes acerca de su decisión en un plazo de 70 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de la audiencia imparcial estatal.

Si la decisión de apelación de Aetna Better Health of Ohio de nivel 1 concuerda con el rechazo original, es su totalidad o una parte, para un servicio con cobertura estándar únicamente por Medicare, el caso pasa automáticamente a reconsideración por la Entidad Independiente de Revisión.

Si la decisión de apelación de Aetna Better Health of Ohio de nivel 1 concuerda con el rechazo original, de manera total o parcial, para un servicio con cobertura estándar, tanto por Medicare como por el Departamento de Medicaid de Ohio, el caso pasa automáticamente a reconsideración por la Entidad Independiente de Revisión.

La Entidad Independiente de Revisión revisará la apelación y notificará a todas las partes de su decisión en un plazo de 30 días para las solicitudes de servicios y de 60 días para las solicitudes de pagos, a partir del día en que la Entidad Independiente de Revisión la reciba. Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones en el aviso de la Entidad Independiente de Revisión. Si al servicio lo cubren de manera estándar tanto Medicare como el Departamento de Medicaid de Ohio, el cliente también puede solicitar una reconsideración a la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio. Aetna Better Health of Ohio le informará al cliente sus derechos y cómo solicitar una audiencia estatal imparcial si aún no lo ha hecho.

Si la decisión del juez administrativo no es favorable, el cliente puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos que revisa las decisiones del juez administrativo.

Si la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare no es favorable y la cantidad en cuestión está dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una revisión judicial con el juez administrativo.

Si el cliente no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le indicará si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas permiten que el cliente proceda, el aviso por escrito también le indicará al cliente a quién debe contactar y qué debe hacer si el cliente decide continuar con la apelación.

El proceso de apelación rápida

Revisión rápida
Solo está disponible para las reconsideraciones de los servicios que todavía no se han recibido. Después de recibir la apelación, Aetna Better Health of Ohio revisará la solicitud de reconsideración con el fin de determinar si cumple los criterios de revisión rápida. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones junto con un experto clínico cuando sea necesario. Aetna Better Health de Ohio notificará al cliente por escrito si la apelación no cumple los criterios de revisión rápida en un plazo de dos (2) días calendario después de recibirla y transferirá la apelación a un plazo de revisión estándar. En el caso de apelaciones rápidas, Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente de la decisión de reconsideración tan rápido como lo exija su condición, pero no después de las 72 horas posteriores a la recepción de la apelación (más 14 días si se toma una extensión).

Si Aetna Better Health of Ohio concuerda con el rechazo original, en su totalidad o en parte, para un servicio con cobertura estándar únicamente por el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio, el afiliado puede solicitar una reconsideración de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio.

La Entidad Independiente de Revisión revisará la apelación y notificará a todas las partes de su decisión en un lapso de 72 horas para las solicitudes aceleradas y 30 días para las solicitudes estándar, a partir del día en que la Entidad Independiente de Revisión la reciba (más 14 días si se toma una extensión). Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones en el aviso de la Entidad Independiente de Revisión. Si el servicio está cubierto de manera estándar tanto por Medicare como por el Departamento de Medicaid de Ohio, el cliente también puede solicitar una reconsideración a la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio. Aetna Better Health of Ohio informará al cliente sobre sus derechos y cómo solicitar una audiencia estatal imparcial si aún no lo ha hecho.

Si el cliente no quiere aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le dirá si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas permiten que el cliente proceda, el aviso por escrito también le dirá al cliente a quién debe contactar y qué debe hacer si decide continuar con la apelación.