Quejas, decisiones, cobertura y apelaciones de la Parte D

Cuándo presentar una queja

Puede presentar una queja si tiene algún problema con Aetna Better Health of Ohio, con alguno de los proveedores de salud o farmacias de la red. Puede presentar una queja si tiene este tipo de problemas:

• Calidad de la atención médica
• Esperar demasiado para surtir una receta
• Errores cometidos por las farmacias, tales como surtir una dosis o medicamento equivocados
• La manera en que se comporta su farmacéutico u otro miembro del personal
• Servicio al cliente
• Acceso a farmacias de la red
• Puede comunicarse con alguien por vía telefónica u obtener la información que necesita y quejas

Las quejas de la Parte D no incluyen:

• Una decisión de cobertura
• Determinación del subsidio para bajos ingresos (LIS) o sanción por inscripción tardía (LEP)
• Puede expresar disconformidad con alguno de los aspectos de las operaciones, actividades o comportamiento del patrocinador del plan de la Parte D, sin tener en cuenta si solicita acciones correctivas.

Podemos utilizar su tipo de queja para realizar un seguimiento de las tendencias e identificar problemas relacionados con el servicio.

Cómo presentar una queja

Ya sea que llame por teléfono o escriba, debe comunicarse con Servicios al cliente directamente. Debe presentar su queja dentro de los 60 días posteriores al problema que desea informar.

• Comience llamando al Departamento de Servicios para Miembros. Le informaremos lo que debe hacer. 
  1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita.
• Si no desea llamar (o ya llamó y no se siente satisfecho), envíenos su reclamo por escrito por correo o fax a:
  Aetna Better Health of Ohio
  PO Box 818070
  Cleveland, OH 44181
  Fax: 1-855-883-9555

Para obtener más información sobre la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones con el plan de salud, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY:711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

Procedimiento de queja formal

Si nos escribe, significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder a su queja. Funciona de la siguiente manera:

• Si solicita un respuesta por escrito a una queja relacionada con la calidad de la atención médica, le responderemos por escrito.
• Si no solicita una respuesta por escrito, lo llamaremos. Si no podemos resolver su queja por vía telefónica, responderemos a su queja por escrito dentro de los 30 días calendario.

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Cómo solicitar una queja rápida

Puede presentar la solicitud de una "queja rápida" (reclamación acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de una "respuesta rápida" para una decisión de cobertura o apelación.

Quejas sobre la calidad de atención médica

Si tiene un reclamo sobre la calidad de su atención, puede presentarlo llamando al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY:711). Estamos aquí las 24 horas del día, los siete días de la semana. Investigaremos sobre el reclamo y le enviaremos una respuesta.

También puede presentar una queja ante la Organización para la mejora de la calidad de Ohio, Livanta:

Livanta

Attention: Beneficiary Complaints

10820 Guilford Rd., Suite 202

Annapolis Junction, MD 20701

Teléfono gratuito: 1-888-524-9900

TTY gratuito: 1-888-985-8775

Política de transición de medicamento con receta

Cuando se une a Aetna Better Health of Ohio y se da cuenta de que no prestamos cobertura a un medicamento con receta médica que estaba tomando desde antes de unirse a nuestro Plan, puede recibir una orden temporaria para un suministro de hasta 30 días de ese medicamento con receta (o menos, según lo indique la receta) en una farmacia de atención directa. Esto le da la oportunidad de consultar a su médico para realizar una transición exitosa hacia su nuevo año de cobertura y para evitar interrupciones en su tratamiento. Esto se denomina proceso de Transición de cobertura (TOC). Si recibe una orden de transición para un medicamento, le enviaremos una carta que explicará que el medicamento se proporcionó bajo el proceso de transición de la cobertura. La carta explicará la acción a tomar para obtener aprobación para el medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Derecho a orden de transición

Todos los participantes (nuevos y que renueven) de un plan, recibirán igual trato que los participantes nuevos según la política de Provisión temporaria del inicio del año del plan nuevo.

Si es un participante nuevo y está tomando un medicamento que no está en el formulario de Aetna Better Health of Ohio, o está sujeto a un requisito de administración de utilización o limitación (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), tiene derecho a recibir un suministro del medicamento para 30 días como máximo dentro de los primeros 90 días de su inscripción. Este período de tiempo se denomina “período de transición”. Si su receta se emite para menos de 30 días, puede volver a obtener su medicamento con receta hasta que alcance el suministro para 30 días como máximo.

Los participantes que renuevan su inscripción, que están tomando un medicamento que fue retirado del formulario, o que tiene una limitación o un requisito de utilización nuevos al comienzo del nuevo año del plan, también obtienen un “período de transición”. Puede obtener un suministro del medicamento para 30 días como máximo durante los primeros 90 días del nuevo año del plan. Si su receta se emite para un suministro de menos de 30 días, puede volver a obtener su medicamento con receta hasta que alcance el suministro para 30 días como máximo.

Los participantes nuevos y existentes de Aetna Better Health of Ohio pueden pedir una determinación de cobertura y solicitud de excepción llamando al Servicio para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY/TDD: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

En general, se determina su derecho a la provisión para 30 días en la farmacia cuando va a cambiar su receta. En algunas situaciones, se necesitará obtener información adicional del médico antes de poder determinar si tiene derecho a una provisión de transición para hasta 30 días.

Si vive en un centro de atención a largo plazo y tiene derecho a un suministro de transición, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro para 31 días como máximo (a menos que la receta indique un suministro menor) durante su período de transición.

Es posible que también sea elegible para recibir un surtido de transición fuera de su período de transición de 90 días. Por ejemplo, puede ser elegible para recibir un suministro temporal de un medicamento si experimenta un cambio en su “nivel de atención” (es decir, si ha regresado a su hogar después de permanecer en el hospital con una receta para un medicamento que no está disponible en el formulario). Hay otras situaciones en las cuales puede tener derecho a recibir el suministro temporal de un medicamento con receta. 

Es importante que entienda que la provisión de transición es una provisión temporaria de este medicamento. Antes de finalizar esta provisión, debería hablar con su médico o con nuestro Plan acerca de si puede cambiar los medicamentos que está tomando actualmente, o bien solicitar una excepción de nuestro Plan para continuar la cobertura del medicamento. Usted, si representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una excepción.

Haga clic aquí para acceder a una copia del formulario de Solicitud de excepción y determinación de cobertura.

Haga clic aquí para acceder a una copia del formulario de nuestro plan y ver una lista completa de los medicamentos que se cubren. 

Si tiene preguntas sobre si tiene derecho a un suministro temporal de un medicamento en una situación en particular, llame al Departamento de Servicios para Miembros al1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

Solicitar una excepción a las decisiones de cobertura y formulario

Como miembro del plan de salud Aetna Better Health of Ohio, usted, su representante autorizado, o médico tienen derecho a solicitar una decisión o excepción de cobertura de un medicamento que usted considera que debería tener cobertura. O el pago de un medicamento recetado que ya haya comprado.

Si su farmacéutico le informa que el reclamo del medicamento recetado fue rechazado, le entregará una notificación por escrito que explica cómo solicitar una determinación de cobertura o excepción .

Aetna Better Health of Ohio tiene una lista de medicamentos recetados con cobertura que se conoce como formulario. Su médico de la red consultará el formulario y por lo general le recetará un medicamento de dicho formulario que cubra sus necesidades médicas. No todos los medicamentos recetados están incluidos en nuestro formulario. Algunos medicamentos recetados en el formulario exigen una autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad.

Herramienta de búsqueda de medicamentos con receta de 2021

Herramienta de búsqueda de medicamentos con receta de 2022

Esta información también se explica en la Sección 7 del Capítulo 9 del Manual para miembros de Aetna Better Health of Ohio (Inglés | Spanish)

Cómo solicitar una decisión de cobertura

CVS Caremark is un Administrador de beneficios de farmacia (PBM) que ha contratado Aetna Better Health of Ohio para administrar el beneficio de medicamentos de venta con receta médica de Aetna Better Health of Ohio. Una decisión de cobertura es una decisión (aprobación o rechazo) que toma el plan de salud sobre si proporcionar o pagar un medicamento de venta con receta médica.

Aetna Better Health of Ohio debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos, expedito (24 horas) o estándar (72 horas), solicitados por Medicare. Usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar una excepción o una decisión de cobertura.

Las solicitudes pueden realizarse por escrito, por teléfono o por fax.  Los miembros pueden llamar a los servicios para miembros de Aetna Better Health of Ohio a los números que se incluyen a continuación para solicitar una excepción o decisión de cobertura.  También puede utilizar el Formulario de solicitud de decisión de cobertura para enviar su solicitud.  Su médico también puede enviar una solicitud de excepción o decisión de cobertura a Aetna Better Health of Ohio. 

Formulario de decisión de cobertura
Puede solicitarle a Servicios al cliente que le envíe por correo un formulario de decisión de cobertura. Puede descargarlo e imprimirlo para enviarlo por correo o fax. O puede presentarlo en línea.

• Formulario de decisión de cobertura - presentación en línea
• Formulario de decisión de cobertura: descargar e imprimir

Llame al
Departamento de Servicios para Miembros de Aetna Better Health of Ohio al
1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

Fax
Determinaciones de cobertura, Parte D
Departamento de Farmacia  
1-855-365-8108

Escriba a
Aetna Better Health of Ohio
Part D Coverage Determination
Pharmacy Department
PO Box 30017
Pittsburgh, PA 15222-0330

Cómo se le notifica sobre una decisión

Se le notificará si la decisión es positiva, o sea que se le comunicará si el plan cubrirá parte o todo lo que solicitó y se le proporcionará el medicamento o pago respectivo.

Si la decisión es desfavorable, se lo notificará por escrito explicando porqué el reclamo fue denegado y cómo puede apelar esta decisión. Puede recibir una decisión desfavorable debido a que el medicamento no se encuentra en el formulario, se determinó que no es necesario según la opinión médica, o por no haber probado otro medicamento similar que aparece en el formulario. También puede basarse en si cumplió o no con los requisitos de la autorización previa. En la mayoría de los casos, este proceso no se puede aplicar a ningún medicamento que esté excluido según las leyes federales o estatales.

Plazo de la decisión de cobertura

Tiene derecho a que se tome una decisión de cobertura de manera oportuna (consulte la tabla). Si Aetna Better Health of Ohio no toma una decisión de cobertura de manera oportuna, se nos exige remitir automáticamente el expediente de su caso a la Entidad Independiente de Revisión. Puede presentar una queja acelerada, si no lo notificamos de nuestra decisión dentro de este plazo estipulado (consulte Reclamaciones).

DESCRIPCIÓN	DECISIÓN ESTÁNDAR DE COBERTURA	DECISIÓN URGENTE DE COBERTURA
Decisiones de cobertura	Aetna Better Health le notificará la decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, y en menos de 72 horas de haber recibido la solicitud.	Aetna Better Health of Ohio le avisará por vía telefónica tan pronto como lo exija su estado de salud o dentro de las 24 horas desde la recepción de la solicitud.
Excepciones del formulario	Tras recibir la declaración de apoyo de su médico para una solicitud de excepción al formulario, Aetna Better Health of Ohio le avisará tan pronto como lo exija su estado de salud o dentro de las 72 horas desde la recepción de dicha solicitud. Recibirá el pago en un plazo de 30 días.	Tras recibir la declaración de apoyo de su médico para una solicitud de excepción al formulario, Aetna Better Health of Ohio le avisará lo más pronto posible, según lo exija su estado de salud, o dentro de las 24 horas desde la recepción de dicha solicitud.

 

Decisiones de cobertura para el reembolso de medicamentos, parte D:

Solicitud de pago: Si solicita reembolso para un medicamento que ha pagado, Aetna Better Health of Ohio les notificará su decisión a usted o a un representante autorizado en un lapso de 14 días calendario de haber recibido la solicitud. Si se determina el resultado a su favor, Aetna Better Health le pagará en un lapso de 14 días calendario de haber recibido la solicitud.

 

 

Apelaciones

Si recibe una notificación de rechazo para un medicamento recetado, tiene derecho a presentar una apelación, también llamada solicitud de "redeterminación".

Consulte la Sección 7 del Capítulo 9 para obtener más información sobre las decisiones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D y las apelaciones en el Manual para miembros de Aetna Better Health of Ohio (Inglés | Español).

Para saber cuántas apelaciones y reclamos ha procesado Aetna Better Health of Ohio, llámenos al 1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

Cómo funciona el proceso de apelación

Si se le notifica de una decisión de cobertura denegada por Aetna Better Health of Ohio, usted o su representante autorizado pueden enviar una solicitud de redeterminación (1.er nivel de apelación). Esto debe realizarse dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la notificación por escrito. Puede enviar una apelación después del vencimiento del plazo, si tiene una causa justificada.

Puede presentar una solicitud por teléfono, fax o por escrito. O puede completar un formulario de decisión de cobertura. La solicitud debe incluir una declaración de apoyo de parte de su médico que especifique las razones médicas del medicamento solicitado. Su médico también puede enviar una solicitud de decisión de cobertura o excepción a CVS Caremark.

Cómo presentar una solicitud de apelación

Si se le notifica de una decisión de cobertura denegada por Aetna Better Health of Ohio, usted o su representante autorizado pueden enviar una solicitud de redeterminación (1.er nivel de apelación). Esto debe realizarse dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la notificación por escrito. Puede enviar una apelación después del vencimiento del plazo, si tiene una causa justificada.

Puede efectuar una solicitud por teléfono, fax o por escrito. O bien puede completar un formulario de nueva determinación de cobertura. La solicitud debe incluir una declaración de respaldo de su médico que incluya los motivos médicos para el medicamento solicitado. Su médico también puede enviar una solicitud de excepción o decisión de cobertura a Aetna Better Health of Ohio.

Cómo enviar una apelación o solicitud de redeterminación
Puede enviar una solicitud de redeterminación por teléfono, fax o correo. O puede completar un formulario de redeterminación de cobertura en línea.

Formulario de redeterminación de cobertura
Puede solicitar a Servicios al cliente que le envíe por correo un formulario de determinación de cobertura. Puede descargarlo e imprimirlo para enviarlo por correo o fax. O puede presentarlo en línea.

• Formulario de redeterminación de cobertura - presentación en línea
• Formulario de nueva determinación de cobertura - descargar e imprimir

 
Llame al
1-855-364-0974 (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Escriba a

Aetna Better Health of Ohio

Apelaciones de la Parte D

Pharmacy Department

PO Box 818001
Cleveland, OH 44181-8001

Fax: 1-855-365-8108

Cómo solicitar una apelación rápida

Puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de un medicamento, si considera que el proceso normal de apelación puede comprometer su salud. Si Aetna Better Health of Ohio decide que el plazo del proceso normal de apelación podría comprometer gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar las funciones plenas, la revisión de su solicitud será acelerada.

1. Usted, su representante elegido o su médico o profesional que receta medicamentos pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de forma oral o escrita ante Aetna Better Health of Ohio y su médico o profesional que receta medicamentos puede brindar ayuda oral o escrita para su solicitud de apelación acelerada.
2. Aetna Better Health of Ohio debe ofreder una apelación acelerada, si determina que aplicar el plazo normal para tomar una decisión podría comprometer gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar las funciones plenas.
3. Las solicitudes que su médico u otro profesional que prescribe medicamentos presenten o apoyen, serán aceleradas, si él o ella informa que si se aplica el plazo normal para tomar una decisión podría comprometer gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar las funciones plenas.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Cuando usted o su representante solicitan una redeterminación, un equipo especial evaluará su solicitud. Luego, reúnen evidencia e información proveniente de usted y de sus médicos. Más adelante, un médico diferente al que tomó la decisión original vuelve a evaluar el caso. Aetna Better Health of Ohio les informará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, respetando los plazos a continuación:

Si Aetna Better Health of Ohio no puede tomar una decisión de redeterminación y lo notifica dentro del plazo estipulado, Aetna Better Health of Ohio debe enviar el expediente de su caso de redeterminación a la Entidad Independiente de Revisión (IRE) para que esta evalúe su caso. Aetna Better Health of Ohio le informará si esto ocurriera. Tiene derecho a que se tome una redeterminación de manera oportuna (consulte la tabla). Puede presentar una queja acelerada, si no lo notificamos de nuestra decisión de manera oportuna (consulte la tabla).

Si Aetna Better Health of Ohio le informa que ha tomado una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo con tal decisión, puede enviar una solicitud de reconsideración (2.^o nivel de apelación) a la Entidad Independiente de Revisión (IRE). Las instrucciones se encuentran en la notificación por escrito.

Plazos y niveles de apelación

 

Nivel	DESCRIPCIÓN	APELACIÓN ESTÁNDAR	APELACIÓN ACELERADA
1	Redeterminación a través de Aetna Better Health of Ohio	Tras la recepción de su apelación (redeterminación), el Coordinador de la Unidad de Apelaciones reunirá evidencia basada en la denegación de medicamentos recetados de la Parte D, y evidencia adicional proveniente de usted o su representante y el médico que recetó los medicamentos. Un médico clínico experto evaluará su apelación. Aetna Better Health of Ohio le avisará por vía telefónica tan pronto como lo exija su enfermedad o dentro de los 7 días calendario desde la recepción de la apelación.	Usted o su médico pueden solicitarle a Aetna Better Health of Ohio que acelere su apelación, si consideramos que esperar el plazo normal podría perjudicarlo gravemente. Aetna Better Health of Ohio le notficará la decisión por vía telefónica tan pronto como lo exija su estado de salud o dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Si Aetna Better Health of Ohio no está de acuerdo con que su apelación exige una revisión acelerada, se le comunicará que se aplicará el plazo normal estipulado.
2	Reconsideración a través de la Entidad Independiente de Revisión (IRE)	Si Aetna Better Health of Ohio sostiene la denegación original del medicamento recetado, puede enviar su apelación al Servicio de Mediación Comunitaria (CMS) contratado por la Entidad Independiente de Revisión (IRE) dentro de los 60 días calendario de la recepción de la apelación. La IRE evaluará su apelación y tomará la decisión dentro de los 7 días calendario.	Puede presentar una apelación rápida a la IRE, si usted o su médico consideran que esperar el plazo normal podría ser muy perjudicial para usted. La IRE evaluará su apelación y lo notificarán si no están de acuerdo con que su solicitud de apelación exija una revisión acelerada y, por lo tanto, se aplicará el plazo normal establecido. Si la IRE falla a su favor, le notificará su decisión dentro de las 72 horas desde la recepción de su apelación.
3	Audiencia con el Juez administrativo (ALJ)	Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión (IRE) es desfavorable y el monto en disputa cumple los requisitos, puede solicitar una audiencia ante el juez de derecho administrativo (ALJ). Debe seguir las instrucciones en la notificación de la IRE.	Igual que una evaluación estándar
4	Evaluado por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)	Si la decisión del ALJ es desfavorable, puede apelar al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) que se encuentra en el Department of Health and Human Services. El MAC supervisa las decisiones del ALJ.	Igual que una evaluación estándar
5	Juez Federal de Distrito	Si no está de acuerdo con la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de su situación. Cada vez que los revisores deniegan su apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, la notificación por escrito le informará a quién debe contactar y qué hacer si decide continuar con su apelación.	Igual que una evaluación estándar