Quejas, decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Disputas de contratistas participantes

Aetna Better Health of Ohio y nuestros proveedores participantes son responsables de la resolución oportuna de todas las disputas entre ambas partes. Las disputas serán acordadas en conformidad con los términos de nuestro acuerdo contractual y no habrá interrupción ni interferencia con la prestación de servicios a los clientes como resultado de estas disputas.

Aetna Better Health of Ohio les informará a los proveedores sobre el proceso de disputas a través del Manual para proveedores y otros métodos, incluidos boletines, capacitación, orientación del proveedor, la página web y mediante una llamada de parte del proveedor a su representante de servicios del proveedor. Los representantes de atención de proveedores de Aetna Better Health of Ohio están disponibles para tratar la insatisfacción de un proveedor en relación con la decisión basada en esta política y los términos y condiciones contractuales, incluidas las disputas de reclamos. 

En el caso de una disputa de reclamo, el proveedor debe completar y presentar un Formulario de disputas del proveedor y toda documentación de respaldo adecuada ante el Gerente servicios al proveedor de Aetna Better Health of Ohio. El Formulario de disputas del proveedor está disponible en la página web del Plan Aetna Better Health of Ohio, por fax o por correo postal. 

El gerente de servicios del proveedor asigna el formulario de disputas del proveedor a un representante de servicios del proveedor para su investigación, análisis y evaluación. Las disputas de reclamos se delegan al Departamento de investigación de reclamos para su investigación, análisis y evaluación. Aetna Better Health of Ohio informará al proveedor por correo electrónico, fax, teléfono o por escrito de nuestra decisión.

En caso de que el proveedor no esté a gusto con la determinación de la disputa, se notifica al proveedor que se puede iniciar una queja. La política del sistema de quejas de Aetna Better Health of Ohio, al igual que el Manual para proveedores de Aetna Better Health of Ohio, incluye el proceso por el cual el proveedor puede presentar una queja.

Apelaciones del reclamo del proveedor no participante
Cuando se niega el pago de un reclamo por un servicio/artículo que está cubierto por Medicare solamente, o por Medicare y Medicaid, los proveedores no participantes tienen derecho a solicitar una Apelación de reclamos de proveedor no participante.  Las apelaciones de reclamos de proveedor no participante se deben presentar por escrito con un formulario de exoneración de responsabilidad en el plazo de sesenta (60) días calendario a partir del aviso de pago.

Disputas de pago del proveedor no participante
Cuando hay un desacuerdo sobre el pago de un reclamo presentado por un servicio/artículo que está cubierto por Medicare solamente, o por Medicare y Medicaid, los proveedores no participantes tienen derecho a solicitar una Disputa de pago de reclamos de proveedor no participante. Las disputas de pago del proveedor no participante deben presentarse por escrito con la documentación de respaldo que indique que debe recibir un pago diferente bajo Medicare original, en el plazo de sesenta (60) días calendario a partir del aviso de pago.

En caso de que el proveedor siga en desacuerdo con la decisión de la Disputa de pago de un proveedor no participante, el proveedor puede presentar una solicitud por escrito para que sea evaluada por la IRE en el plazo de ciento ochenta (180) días calendario del aviso de pago. La IRE procesará la solicitud en el plazo de sesenta (60) días calendario de recibida y notificará a todas las partes de la apelación sobre su decisión.  En caso de que la decisión fuera revocada, Aetna Better Health cumplirá con la misma en el plazo de treinta (30) días calendario a partir de la recepción de la notificación de decisión de la IRE.

Reclamaciones del proveedor
Los proveedores dentro y fuera de la red pueden presentar reclamaciones de manera oral o escrita directamente ante Aetna Better Health of Ohio en relación con nuestras políticas, procedimientos y cualquier otro aspecto de nuestras funciones administrativas. 

El gerente de reclamaciones y apelaciones asume la responsabilidad principal de la coordinación y administración de las reclamaciones del proveedor, y por la divulgación de la información al proveedor sobre el estado de la reclamación. 

Se enviará la carta de confirmación en el plazo de tres (3) días laborales con un resumen de la reclamación e incluirá instrucciones sobre cómo:

  • Revise la reclamación dentro del plazo especificado en la carta de confirmación
  • Anule una reclamación en cualquier momento hasta la evaluación del Comité de reclamaciones

En caso de que la reclamación exija investigación o ayuda de otro departamento, el Gerente de reclamaciones y apelaciones enviará la información al departamento correspondiente y coordinará con el departamento correspondiente una investigación exhaustiva de cada reclamación mediante el uso de los términos y condiciones contractuales, regulatorios y legales correspondientes y los procedimientos y políticas escritos de Aetna Better Health of Ohio, recopilando datos pertinentes de todas la partes. La reclamación, junto con toda la investigación se presentará ante el Comité de reclamaciones para que se tome una decisión. Si la reclamación está relacionada con un problema clínico, el Comité de reclamaciones incluirá a un proveedor con la misma especialidad o una similar. El Comité de reclamaciones considerará la información adicional y resolverá la reclamación en el plazo de cuarenta y cinco (45) días calendario.  El gerente de reclamaciones y apelaciones enviará una notificación escrita en el plazo de diez (10) días calendario de la resolución.

Decisiones sobre apelaciones del proveedor realizadas fuera de término
Los proveedores dentro y fuera de la red pueden presentar una apelación cuando Aetna Better Health niega una solicitud de cobertura fuera de término o no emite una decisión sobre una solicitud de cobertura de manera oportuna.

Cuando se niega la cobertura total o parcial de un servicio/artículo que está cubierto por Medicaid solamente, el proveedor también tiene la opción de solicitar una apelación a través de la agencia estatal luego de completar el proceso de apelación de Aetna Better Health.  Cuando el proveedor completa una apelación en nombre de un cliente o solicita una apelación acelerada, se procesará la apelación como una apelación del cliente y estará sujeta a los requisitos de la política de apelación del cliente.

El Departamento de reclamaciones y apelaciones asume la responsabilidad principal de la coordinación y administración de las reclamaciones de los proveedores.

Las apelaciones de proveedores por decisiones tomadas fuera de término se reconocen en el plazo de tres (3) días laborales y se las procesan en el plazo de cuarenta y cinco (45) días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación. La notificación de la decisión se realiza por teléfono, correo electrónico, fax o por escrito en el plazo de 2 días laborales a partir de la decisión.

Quejas del proveedor

Descripción general
Las quejas y las apelaciones son un tema muy serio para nosotros.  Deseamos saber lo que está mal para poder mejorar nuestros servicios.  Los clientes pueden presentar una queja o una apelación si no están a gusto. Un proveedor de la red puede actuar en representación de un cliente. Con el consentimiento escrito del cliente, un proveedor puede presentar una queja o solicitar una apelación, una Entidad de evaluación independiente (IRE), un Juez administrativo (ALJ), un Concejo de apelaciones de Medicare (MAC) o un examen judicial, según corresponda.

Los proveedores participantes pueden presentar disputas sobre cualquier aspecto de nuestras funciones administrativas y los términos y condiciones contractuales, incluidas las disputas por reclamos.  Los proveedores no participantes pueden presentar una apelación de reclamo de proveedores no participantes y una disputa de pago de proveedor no participante. Los proveedores participantes y no participantes pueden presentar una reclamación de proveedor.

Les informamos a los clientes y a los proveedores sobre los procedimientos de quejas, apelaciones, IRE, ALJ, MAC y evaluaciones judiciales. Esta información también está disponible en el Manual para clientes y en el Manual para proveedores. Cuando se solicita, les ofrecemos a los clientes asistencia razonable para completar formularios y tomar otros pasos de procedimiento. Nuestra asistencia incluye, entre otros, servicios de interpretación, formatos alternativos y números telefónicos de llamada gratis que cuentan con capacidad adecuada para TTY/TTD e interpretación.

Quejas de los clientes
Los clientes tienen derecho a presentar una queja si tienen un problema o una inquietud sobre la atención y los servicios que recibieron. El proceso de quejas está disponible para ciertos tipos de problemas. Se incluyen problemas relacionados con la calidad de atención, tiempos de espera y atención al cliente. El cliente o el representante autorizado del cliente, incluidos los proveedores, pueden presentar la queja ante nosotros de forma oral o por escrito. En la mayoría de los casos, se toma una decisión sobre el resultado de la queja dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que se presentó la queja. En caso de no poder resolver la queja dentro de los treinta (30) días calendario, podemos solicitar la prórroga de la fecha de decisión por catorce (14) días calendario. En estos casos, el cliente y, si lo solicitase, el Departamento de Servicios Humanos (DHS) recibirán información por escrito que describa la razón del retraso.

Se notifica por escrito a los clientes sobre el resultado de la investigación de la queja en el plazo de dos (2) días calendario a partir de la resolución. La notificación de resolución incluye la decisión tomada, las razones de la decisión y el número de teléfono y dirección en donde el cliente puede hablar con alguien en relación con esta decisión.

Aetna Better Health of Ohio resuelve las quejas tan eficaz y eficientemente como lo exija la salud del cliente. Las quejas rápidas también se llaman "reclamaciones aceleradas". En ocasión, ciertos problemas pueden exigir una decisión rápida. Estos problemas, conocidos como quejas rápidas, ocurren en situaciones cuando Aetna Better Health of Ohio:

  • Se ha dado una prórroga en una autorización previa o el plazo para la decisión de una apelación; o
  • Determina que la solicitud de un cliente para una autorización previa rápida o la decisión de apelación rápida no cumple con los criterios y ha convertido la solicitud en una estándar.

El Manual del cliente les notifica a los clientes y a sus representantes, en caso de que los hubiera, de su derecho a solicitar una queja rápida. El manual también contiene información sobre la extensión y el rechazo de las cartas de autorización previa de procesamiento rápido y apelación.

En la mayoría de los casos, se toma una decisión sobre el resultado de una queja rápida dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la fecha en que se presentó la queja. Se les notifica a los clientes de manera oral sobre la resolución en el plazo de veinticuatro (24) horas, seguido de una notificación de resolución escrita en el plazo de dos (2) días calendario a partir de la notificación oral. La notificación de resolución incluye la decisión tomada, las razones de la decisión y el número de teléfono y dirección en donde el cliente puede hablar con alguien en relación con esta decisión. La notificación también le explica al cliente cómo obtener información para solicitar una audiencia estatal imparcial, si corresponde.

Un cliente puede designar a un conocido, un amigo, un pariente, un abogado o un proveedor para que actúe en su nombre en una queja.  Esta persona se denomina representante.  Los clientes deben completar el formulario de AOR para designar a un representante para que actúe en su nombre. El formulario está disponible en la página web de CMS, en esta página y llamando a Servicios al cliente y solicitando el envío por correo de un AOR. El formulario debe estar firmado por el cliente y la persona designada para que actúe en su nombre.

Si el representante es quien receta u otro proveedor tratante, o si es el titular de un poder duradero o de documentación de tutela, no se exige un formulario de Nombramiento de representante.

Formulario de nombramiento de representante

Consulte el capítulo 9, sección 6 para obtener más información sobre Decisiones y apelaciones de cobertura en el Manual del cliente. 

Paso a paso: Presentación de una queja en nombre de un cliente

Paso 1: Contáctenos oportunamente, ya sea por escrito o por teléfono

  • Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-855-364-0974, (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
  • Si no desea llamar o si llamó y no está a gusto, puede enviarnos su queja por escrito. Si procede de esta manera, significa que nosotros implementaremos el procedimiento formal para responder reclamaciones.  Usted puede completar el formulario de presentación de reclamaciones.
  • Ya sea que llame o escriba para presentar una queja en nombre de un cliente, deberá presentar un formulario de Nombramiento de representante (AOR) que lo designe como el representante.  El AOR debe estar firmado por el cliente y por usted.

Paso 2: Procesamiento

  • Reconoceremos su queja.
  • Analizaremos su queja.
  • Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos en un plazo 30 días calendario.
  • Si presentó una queja por escrito o solicitó una respuesta escrita o si su queja está relacionada con la calidad de atención, le responderemos por escrito en el plazo de 30 días calendario.

Los clientes también pueden presentar quejas sobre la calidad de atención ante la Organización de mejora de la calidad: Quality Improvement Organization

Un afiliado puede presentar una queja con respecto a inquietudes sobre la calidad de la atención recibida con Aetna Better Health of Ohio.  Para los artículos o servicios cubiertos por Medicare, un afiliado o su representante autorizado también pueden presentar una inquietud sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad (QIO) contratada por el CMS.  En Ohio, la QIO es Ohio Livanta, que se encuentra en:

Livanta
Attn: Beneficiary Complaints
10820 Guilford Rd., Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701

Teléfono gratuito: 1-888-524-9900

Teléfono gratuito: 1-888-985-8775

Consulte la Sección 11 del Capítulo 9 en el Manual para miembros para obtener información sobre reclamos. 

Para artículos/servicios cubiertos de forma estándar por Medicaid solo, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente al Estado, sobre todo a través de la oficina del Defensor del pueblo, llamando al 1-800-282-1206.

En el caso de servicios/artículos cubiertos de manera estándar por Medicare solamente, un cliente o su representante designado pueden presentar quejas directamente a los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) llamando al 1-800-MEDICARE.

Para artículos/servicios cubiertos de forma estándar por Medicaid y Medicare, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente al Estado, sobre todo a través de la oficina del Defensor del pueblo, llamando al 1-800-282-1206, o a CMS a través del 1-800-MEDICARE.

Apelaciones de las personas inscritas en el Manual para el Miembro.

Los clientes de Aetna Better Health of Ohio tienen derecho a presentar una apelación, también llamada "redeterminación", en caso de que reciban notificación de cualquiera de los siguientes:

  • Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de diálisis que recibió un cliente mientras que se encontraba temporalmente fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
  • Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización o servicios de urgencia que recibió un cliente mientras que se encontraba fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
  • Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago por otro servicio de salud prestado por un proveedor que un cliente considera que debería estar cubierto.
  • Aetna Better Health of Ohio se negó a autorizar, proporcionar o reembolsar, total o parcialmente, a un cliente por servicios que el cliente cree que deberían estar cubiertos.
  • Aetna Better Health of Ohio no aprobó, suministró ni hizo lo necesario para proporcionar el pago para los servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que el cliente recibe una notificación escrita, puede presentar una apelación en el plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. El cliente puede llamar por teléfono o escribir una carta a Aetna Better Health of Ohio para presentar una apelación. Un equipo especial revisará la apelación para determinar si hemos tomado la decisión adecuada. En el caso de decisiones de autorización, notificaremos al cliente por escrito sobre los resultados de nuestra reconsideración en el plazo de siete (7) días calendario a partir de la fecha de recepción de la apelación. En el caso de decisiones de pago, notificaremos al cliente por escrito en el plazo de 14 días calendario.

Los miembros pueden llamar al 1-855-364-0974 para hacer una apelación o enviarla a:

Aetna Better Health of Ohio
Apelaciones de la Parte D
Pharmacy Department
PO Box 818001
Cleveland, OH 44181-8001



También pueden enviar la apelación por fax al: 1-855-365-8108.

Los clientes pueden solicitar una apelación rápida, también llamada "apelación acelerada", si consideran que si solicitan el proceso de apelaciones estándar se pondría en peligro su vida o su salud. Si Aetna Better Health of Ohio decide que los plazos del proceso estándar podrían poner en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo, la revisión de la solicitud será rápida. 

1. Un cliente, un representante mombrado por el cliente, o su médico pueden presentar una apelación rápida. Las solicitudes rápidas se pueden presentar de forma oral o escrita ante Aetna Better Health of Ohio, y el médico del cliente puede presentar apoyo escrito u oral para la solicitud de apelación rápida. 

2. Aetna Better Health of Ohio debe proporcionar una apelación rápida si se determina que al aplicarse los plazos estándares para tomar una determinación se ponen en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo. 

3. Se considerará como rápida cualquier solicitud realizada o apoyada por el médico de un cliente si él o ella nos indica que la aplicación del plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar el funcionamiento máximo de un cliente.

Hay cinco niveles de procesos de apelación en Aetna Better Health of Ohio para los servicios y pagos rechazados.  Las opciones de apelación se determinan por la forma en que el artículo o servicio que se apela tiene cobertura de manera estándar por parte de Medicare, el Departamento de Salud y Servicios Familiares, o ambos.  La carta de la decisión de cobertura explica las opciones de apelación para el artículo o servicio que se ha denegado.

Niveles de apelación

  1. Reconsideración realizada por Aetna Better Health of Ohio
  2. Reconsideración de la Entidad de evaluación independiente (IRE)
  3. Juez administrativo (ALJ)
  4. Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
  5. Evaluación judicial realizada por un Juez Federal de Distrito

 

Evaluación estándar

Cuando se reciba la apelación, Aetna Better Health of Ohio le enviará al cliente una carta que confirma las bases de la apelación. Un especialista en apelaciones evaluará la reconsideración, junto con un experto clínico, cuando sea necesario. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente en menos de siete (7) días calendario.

En caso de que Aetna Better Health of Ohio esté de acuerdo con la denegación original, en forma parcial o total, el cliente o su representante autorizado podrán solicitar su consideración ante la IRE.

La IRE revisará la apelación y notificará a todas las partes sobre su decisión en el plazo de siete (7) días calendario.  Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones en el aviso de la Entidad Independiente de Revisión. 

Si la decisión del Juez de derecho administrativo (ALJ) es desfavorable, el cliente puede apelar ante el Concejo de apelaciones de Medicare (MAC) que es parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el cual supervisa las decisiones del ALJ.

Si el cliente no desesa aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le indicará si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten al cliente avanzar, la notificación escrita también le indicará al cliente a quién debe contactar y cuál es el siguiente paso si el cliente decide continuar con la apelación.

Evaluación rápida

Esto está disponible solamente en caso de reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Después de recibir la apelación, Aetna Better Health of Ohio revisará la solicitud de reconsideración con el fin de determinar si cumple los criterios de la revisión rápida. Un especialista en apelaciones evaluará la reconsideración y se incluirá a un experto clínico cuando sea necesario. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente por escrito si la apelación no cumple con los criterios de evaluación rápida en el plazo de dos (2) días calendario y convertirá la apelación a una de plazo de evaluación estándar. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente de la decisión de reconsideración tan pronto como lo requiera su afección, pero a más tardar 72 horas después de recibir la apelación.

En caso de que Aetna Better Health of Ohio esté de acuerdo con la denegación original, en forma parcial o total, el cliente o su representante autorizado podrán solicitar su reconsideración ante la IRE.

La IRE revisará la apelación y notificará a todas las partes de su decisión en el plazo de 72 horas a partir del día que la IRE la recibe.  Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones en el aviso de la Entidad Independiente de Revisión. 

Si la decisión del Juez de derecho administrativo (ALJ) es desfavorable, el cliente puede apelar ante el Concejo de apelaciones de Medicare (MAC) que es parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el cual supervisa las decisiones del ALJ.

Si el cliente no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le indicará si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten que el cliente avance, la notificación escrita también le indicará al cliente a quién debe contactar y cuál es el siguiente paso si él o ella decide continuar con la apelación.