Apelaciones, decisiones de cobertura y quejas no relacionadas con la Parte D

Sistema de reclamaciones del proveedor: Quejas, reclamaciones y apelaciones

Disputas del proveedor participante
Aetna Better Health of Ohio y nuestros proveedores participantes son responsables de la resolución oportuna de todas las disputas entre ambas partes. Las disputas se resuelven en conformidad con los términos de nuestro acuerdo contractual y no habrá interrupción o interferencia con la provisión de servicios a los clientes como resultado de estas disputas.

Los representantes de servicios de proveedores de Aetna Better Health of Ohio están disponibles para tratar la insatisfacción de un proveedor en relación con una decisión basada en esta política y los términos y condiciones contractuales, incluidas las disputas de reclamos.　

En caso de una disputa por una reclamación, es posible que se le solicite al proveedor que complete y envíe el Formulario de disputas de proveedores y cualquier documentación de respaldo pertinente al Servicios para proveedores. El Formulario de disputas de proveedores está disponible en el sitio web de Aetna Better Health Plan, mediante fax o correo. Para obtener ayuda con este formulario, consulte las Instrucciones para la resolución de disputas.

Aetna Better Health notificará al proveedor de su decisión por correo electrónico, fax, teléfono o por escrito.

En caso de que proveedor no esté a gusto con la determinación de la disputa, se notifica al proveedor que se puede iniciar una reclamación o una apelación, según corresponda. Las políticas de Aetna Better Health of Ohio, al igual que el Manual para proveedores de Aetna Better Health of Ohio, incluyen el proceso por el cual el proveedor puede presentar una reclamación o una apelación.

Apelaciones del reclamo del proveedor no participante
Cuando se niega el pago de un reclamo por un servicio/artículo que está cubierto por Medicare solamente o por Medicare y Medicaid, los proveedores no participantes tienen derecho a solicitar una Apelación de reclamos de proveedor no participante. Las apelaciones de reclamos de proveedor no participante se deben presentar por escrito con un formulario de Exoneración de responsabilidad en el plazo de sesenta (60) días calendario a partir del aviso de pago.

Disputas de pago del proveedor no participante
Cuando hay un desacuerdo sobre el pago de un reclamo presentado por un servicio/artículo que está cubierto por Medicare solamente, o, por Medicare y Medicaid, los proveedores no participantes tienen derecho a solicitar una Disputa de pago de reclamos de proveedor no participante. Las disputas de pago del proveedor no participante deben presentarse por escrito, con la documentación de respaldo que indique que debe recibir un pago diferente bajo Medicare original, en el plazo de sesenta (60) días calendario a partir del aviso de pago.

En caso de que el proveedor siga en desacuerdo con la decisión de la Disputa de pago de un proveedor no participante, el proveedor puede presentar una solicitud por escrito para su evaluación por la IRE en el plazo de ciento ochenta (180) días calendario del aviso de pago. La carta de decisión de la Disputa de pago de un proveedor no participante debe suministrar información sobre cómo solicitar una evaluación de la IRE. La IRE procesará la solicitud en el plazo de sesenta (60) días calendario de recibida y notificará a todas las partes sobre su decisión en relación con la apelación. En caso de que la decisión fuera revocada, Aetna Better Health of Ohio cumplirá con la misma en el plazo de treinta (30) días calendario a partir de la recepción de la notificación de decisión de la IRE.

Reclamaciones del proveedor
Los proveedores dentro y fuera de la red pueden realizar reclamaciones de manera oral o escrita directamente con Aetna Better Health of Ohio en relación con nuestras políticas, procedimientos o cualquier otro aspecto de nuestras funciones administrativas.

El Departamento de reclamaciones y apelaciones asume la responsabilidad principal de la coordinación y administración de las reclamaciones de los proveedores.

Se enviará la carta de confirmación en el plazo de tres (3) días laborales con un resumen de la reclamación e incluirá instrucciones sobre cómo:

Revise la reclamación dentro del plazo especificado en la carta de confirmación
Anule una reclamación en cualquier momento hasta la evaluación del Comité de reclamaciones

En caso de que la reclamación exija investigación o participación de otro departamento, el Departamento de reclamaciones y apelaciones enviará la información al departamento correspondiente y coordinará con el departamento correspondiente una investigación exhaustiva de cada reclamación mediante el uso de los términos y condiciones contractuales, regulatorios y legales aplicables y los procedimientos y políticas escritas de Aetna Better Health of Ohio, recopilando datos pertinentes de todas la partes. La reclamación, incluida toda la investigación, se presentará ante el Comité de reclamaciones para que se tome una decisión. Si la reclamación está relacionada con un problema clínico, el Comité de reclamaciones incluirá a un proveedor con la misma especialidad o una similar. El Comité de reclamaciones considerará la información adicional y resolverá la reclamación en el plazo de cuarenta y cinco (45) días laborales.

Aetna Better Health comunicará su decisión por teléfono, correo electrónico, fax en el plazo de dos (2) días laborales a partir de la decisión y por escrito, si se solicita, en el plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha de la decisión.

Decisiones sobre apelaciones del proveedor realizadas fuera de término
Los proveedores dentro y fuera de la red pueden presentar una apelación cuando Aetna Better Health niega una solicitud de cobertura fuera de término o no emite una decisión sobre una solicitud de cobertura de manera oportuna.

Cuando se niega la cobertura total o parcial de un servicio/artículo que está cubierto por Medicaid solamente, el proveedor tiene la opción de solicitar una apelación a través de la agencia estatal luego de completar el proceso de apelación del plan.

Cuando el proveedor completa una apelación en nombre de un cliente o solicita una apelación acelerada, se procesará la apelación como una apelación del cliente y estará sujeta a los requisitos de la política de apelación del cliente.

El Departamento de reclamaciones y apelaciones asume la responsabilidad principal de la coordinación y administración de las reclamaciones de los proveedores.

Las apelaciones de proveedores por decisiones tomadas fuera de término se reconocen en el plazo de tres (3) días laborales y se las procesan en el plazo de cuarenta y cinco (45) días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación. La notificación de la decisión se realiza por teléfono, correo electrónico, fax o por escrito en el plazo de 2 días laborales a partir de la decisión.

Sistema de reclamaciones del cliente: Quejas, decisiones de cobertura y apelaciones

Descripción general
Las quejas y las apelaciones son un tema muy serio para nosotros. Deseamos saber lo que está mal para poder mejorar nuestros servicios. Los clientes pueden presentar una reclamación o una apelación si no están a gusto. Un proveedor de la red puede representar a un cliente con el consentimiento escrito del cliente. Con ese consentimiento escrito del cliente, un proveedor puede presentar una reclamación o solicitar una apelación, una Audiencia estatal imparcial, una Entidad de evaluación independiente (IRE), un Juez administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés), un Concejo de apelaciones de Medicare (MAC) o una evaluación judicial, si corresponde.

Les informamos a los clientes y a los proveedores sobre los procedimientos de quejas, apelaciones, audiencias estatales imparciales, IRE, ALJ, MAC y evaluación judicial. Esta información también está disponible en el Manual para clientes y en el Manual para proveedores. Cuando se solicita, les ofrecemos a los clientes asistencia razonable para completar formularios y tomar otros pasos de procedimiento. Nuestra asistencia incluye, entre otros, servicios de interpretación, formatos alternativos y números telefónicos de llamada gratis que cuentan con capacidad adecuada para TTY/TTD e interpretación.

Quejas de los clientes
Los clientes tienen derecho a presentar una reclamación si tienen un problema o una inquietud sobre la atención o los servicios que recibieron. El proceso de reclamación está disponible para ciertos tipos de problemas. Se incluyen problemas relacionados con la calidad de atención, tiempos de espera y atención al cliente que recibieron. El cliente o el representante autorizado del cliente, incluidos los proveedores, pueden presentar la reclamación ante nosotros de forma oral o por escrito. En la mayoría de los casos, se toma una decisión sobre el resultado de la reclamación dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que se presentó la reclamación. En caso de no poder resolver la reclamación dentro de los treinta (30) días calendario, podemos solicitar la prórroga de catorce (14) días calendario en la fecha de decisión para la reclamación. En estos casos, el cliente y, si lo solicitase, la agencia estatal recibirá información por escrito que describe el motivo del retraso.

Se notifica a los clientes por escrito sobre el resultado de la investigación de la reclamación en el plazo de dos (2) días calendario a partir de la resolución. La notificación de resolución incluye la decisión tomada, las razones de la decisión y el número de teléfono y dirección en donde el cliente puede hablar con alguien en relación con esta decisión. La notificación también le explica al cliente cómo obtener información para solicitar una audiencia estatal imparcial, si corresponde.

Resolución rápida de quejas
Aetna Better Health of Ohio resuelve los reclamos tan eficaz y eficientemente como lo exija la salud del cliente. Las quejas rápidas también se llaman "reclamaciones aceleradas". En ocasión, ciertos problemas pueden exigir una decisión rápida. Estos problemas ocurren en situaciones donde Aetna Better Health of Ohio:

• Se ha tomado una extensión en una autorización previa o en el plazo de tiempo de una decisión para una apelación; o

• Determina que la solicitud de un cliente para una autorización previa rápida o una decisión de apelación rápida no cumplen con los criterios y ha convertido la solicitud a una solicitud estándar.

Se notifica a los clientes y a su representante, si lo hubiera, de su derecho para solicitar una reclamación acelerada en el Manual del cliente y en la prórroga o denegación de procesamiento rápido de una autorización previa y las cartas de apelación.

En la mayoría de los casos, se toma una decisión sobre el resultado de la reclamación acelerada dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la fecha en que se presentó la misma. Se notifica a los clientes de manera oral sobre la resolución en el plazo de veinticuatro (24) horas, seguido de una notificación de resolución escrita en el plazo de dos (2) días calendario a partir de la notificación oral. La notificación de resolución incluye la decisión tomada y las razones de la decisión y el número de teléfono y dirección en donde el cliente puede hablar con alguien en relación con esta decisión. La notificación también le explica al cliente cómo obtener información para solicitar una audiencia estatal imparcial, si corresponde.

Cómo designar a un representante

Un cliente puede designar a un conocido, un amigo, un pariente, un abogado o un proveedor para que actúe en su nombre en una queja. Esta persona se denomina representante. Los clientes deben completar el formulario de AOR para designar a un representante para que actúe en su nombre. El formulario está disponible en la página web de CMS, en esta página y llamando a Servicios al cliente y solicitando el envío por correo de un AOR. El formulario debe estar firmado por el cliente y la persona designada para que actúe en su nombre.

Si el representante es quien le receta al cliente u otro proveedor que lo trata, o si es titular de un poder duradero o documentación de tutela, no se exige un formulario de Nombramiento de representante.

Formulario de nombramiento de representante

Paso a paso: Presentación de una queja en nombre de un cliente

Paso 1: Contáctenos oportunamente, ya sea por escrito o por teléfono

Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
Si usted no desea llamar o si llamó y no está a gusto, puede enviarnos su queja por escrito. Si procede de esta manera, significa que nosotros implementaremos el procedimiento formal para responder reclamaciones. Usted puede completar el formulario de presentación de reclamaciones. Ya sea que llame o escriba para presentar una queja en nombre de un cliente, deberá presentar un formulario de Nombramiento de representante (AOR) que lo designe como el representante. El AOR debe estar firmado por el cliente y por usted.

Paso 2: Procesaremos

Reconoceremos su queja.
Analizaremos su queja.
Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos en un plazo 30 días calendario.
Si presentó una queja por escrito o solicitó una respuesta escrita o si su queja está relacionada con la calidad de atención, le responderemos por escrito en el plazo de 30 días calendario.

Los clientes también pueden presentar quejas sobre la calidad de atención ante la Organización de mejora de la calidad: Quality Improvement Organization

Un afiliado puede presentar una queja con respecto a inquietudes sobre la calidad de la atención recibida con Aetna Better Health of Ohio. Para los artículos o servicios cubiertos por Medicare, un afiliado o su representante autorizado también pueden presentar una inquietud sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad (QIO) contratada por el CMS. En Ohio, la QIO es Livanta, que se encuentra en:

Livanta
Attn: Beneficiary Complaints
10820 Guilford Rd., Ste #202
Annapolis Junction, MD 20701

Teléfono gratuito: 1-888-524-9900
TTY gratuito: 1-888-985-8775

Consulte la Sección 11 del Capítulo 9 en el Manual para miembros para obtener información sobre reclamos.

Reclamos regulatorios

Para artículos/servicios cubiertos por Medicaid solo, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente al Estado, sobre todo a través de la oficina del Defensor del pueblo, llamando al 1-800-282-1206. Para artículos/servicios cubiertos por Medicare solo, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente a CMS a través de 1-800-MEDICARE.

Para artículos/servicios cubiertos por Medicaid y Medicare, una persona inscrita o su representante designado puede enviar las quejas directamente al Estado, sobre todo a través de la oficina del Defensor del pueblo, llamando al 1-800-282-1206, o a CMS a través del 1-800-MEDICARE.

Apelaciones de las personas inscritas en el Manual para el Miembro

Decisiones de cobertura

¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre nuestros beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Siempre que decidimos qué se cubrirá y cuánto pagaremos estamos tomando una decisión de cobertura.

Si usted o su médico no están seguros de si un servicio está cubierto por Medicare o Medicaid, cualquiera de los dos puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico le brinde el servicio.

¿A quién puedo llamar para pedir ayuda sobre las decisiones de cobertura?

Puede pedir ayuda a cualquiera de estas personas:

Puede llamarnos a Servicios para Miembros al 1-855-364-0974 (TTY: 711), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana para solicitar una decisión de cobertura o una apelación.
Puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación por escrito.
Llame a la Línea de Ohio Medicaid para obtener ayuda gratuita. La Línea de Ohio Medicaid les ayuda a las personas afiliadas en Medicaid con sus problemas. El número de teléfono es 1-800-324-8680.
Consulte con su médico o proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o apelación en nombre suyo.
Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que lo represente. Puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para solicitar una decisión de cobertura o para presentar una apelación.
Si desea que un amigo, pariente u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite el formulario "Nombramiento de un representante". Puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare. El formulario le otorgará a esta persona autorización para que actúe por usted. Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado.
También tiene derecho a pedir que un abogado lo represente. Puede llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. Algunos grupos legales ofrecen servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Si quiere que un abogado lo represente, debe llenar el formulario de Nombramiento de un representante.
Sin embargo, no es necesario que tenga un abogado o un representante para solicitar cualquier clase de decisión de cobertura o para presentar una apelación.

Apelaciones

Los clientes de Aetna Better Health of Ohio tienen el derecho de presentar una apelación, también llamada "reconsideración", si reciben un aviso por lo siguiente:

Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de diálisis que recibió un cliente mientras que se encontraba temporalmente fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago de servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización o servicios de urgencia que recibió un cliente mientras que se encontraba fuera del área de atención de Aetna Better Health of Ohio.
Aetna Better Health of Ohio rechazó el pago por otro servicio de salud prestado por un proveedor que un cliente considera que debería estar cubierto.
Aetna Better Health of Ohio se negó a autorizar, proporcionar o reembolsar, total o parcialmente, a un cliente por servicios que el cliente cree que deberían estar cubiertos.
Aetna Better Health of Ohio no aprobó, suministró ni hizo lo necesario para proporcionar el pago para los servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que el cliente recibe una notificación por escrito, puede presentar una apelación en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la carta de notificación. El cliente puede llamar por teléfono o escribir una carta a Aetna Better Health of Ohio para presentar una apelación. Un equipo especial revisará la apelación para determinar si hemos tomado la decisión adecuada. Para las decisiones de autorización, notificaremos al cliente los resultados de nuestra reconsideración por escrito en un plazo de 15 días calendario a partir de la fecha en la cual se recibió la apelación. Para las decisiones sobre pagos, notificaremos al cliente por escrito en un plazo de 60 días calendario.

Los miembros pueden llamar al 1-855-364-0974 para hacer una apelación o enviarla a:

Aetna Better Health of Ohio

Appeals Department

PO Box 818070

Cleveland, Ohio 44181

Los clientes también pueden enviar la apelación por fax a: 1-855-883-9555.

Si se necesita más tiempo para obtener de los médicos la historia clínica de un cliente, tomaremos una extensión de 14 días. Un cliente también puede pedir una extensión si necesita más tiempo para presentar evidencia que respalde la apelación. Notificaremos al cliente por escrito si se necesita una extensión.

Los clientes pueden presentar una solicitud para una apelación rápida, también conocida como una "apelación acelerada", si creen que una solicitud para el proceso de apelaciones estándar podría poner en peligro su salud. Si Aetna Better Health of Ohio decide que los plazos del proceso estándar podrían poner en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo, la revisión de la solicitud será rápida.

1. El cliente, un representante elegido por un cliente o su médico pueden solicitar una apelación rápida. Una solicitud rápida se puede presentar de manera oral o por escrito ante Aetna Better Health of Ohio. Es posible que el médico del cliente deba presentar respaldo en forma oral para solicitar una apelación acelerada, pero no es necesario que lo haga por escrito.

2. Aetna Better Health of Ohio debe proporcionar una apelación rápida si se determina que al aplicarse los plazos estándares para tomar una determinación se ponen en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo.

3. Una solicitud hecha o apoyada por el médico de un cliente será rápida si nos indica que, de aplicarse los plazos estándar para tomar una determinación, se pondrían en peligro la vida, la salud o la capacidad de un cliente de recuperarse al máximo.

Hay cinco niveles de procesos de apelación de Aetna Better Health of Ohio para los servicios y pagos rechazados. Las opciones de apelación se determinan de acuerdo a cómo es la cobertura estándar de Medicare, Ohio Medicaid o ambos, del artículo o servicio que se está apelando. La carta de la decisión de cobertura explica las opciones de apelación para el artículo o servicio que se ha denegado.

El término legal para la “apelación rápida” es “reconsideración acelerada.”

Niveles de apelación

Reconsideración realizada por Aetna Better Health of Ohio
Reconsideraciones de la Entidad Independiente de Revisión (IRE)
Reconsideraciones de la Oficina de Audiencias Administrativas del Departamento de Atención Sanitaria y Servicios a la Familia de Ohio.
Juez administrativo (ALJ)
Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
Evaluación judicial realizada por un Juez Federal de Distrito

Revisión estándar
Después de recibir la apelación, Aetna Better Health of Ohio le enviará una carta al cliente para confirmar los hechos en los que se basa la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones y por un experto clínico cuando sea necesario. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente en menos de 15 días calendario para las solicitudes de servicio (más 14 días si se hace una extensión) o en menos de 60 días calendario para las reconsideraciones de pago.

Si Aetna Better Health of Ohio concuerda con el rechazo original, es su totalidad o una parte, para un servicio con cobertura estándar únicamente por el Departamento de Medicaid de Ohio, el afiliado puede solicitar una reconsideración de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio.

La Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio revisará la apelación y notificará a las partes de su decisión en un plazo de 90 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de una Audiencia estatal imparcial.

Si la decisión de apelación de Aetna Better Health of Ohio de nivel 1 concuerda con el rechazo original, es su totalidad o una parte, para un servicio con cobertura estándar únicamente por Medicare, el caso pasa automáticamente a reconsideración por la Entidad Independiente de Revisión.

Si la decisión de apelación de Aetna Better Health of Ohio de nivel 1 concuerda con el rechazo original, de manera total o parcial, para un servicio con cobertura estándar, tanto por Medicare como por el Departamento de Medicaid de Ohio, el caso pasa automáticamente a reconsideración por la Entidad Independiente de Revisión.

La Entidad Independiente de Revisión revisará la apelación y notificará a todas las partes de su decisión en un plazo de 30 días para las solicitudes de servicios y de 60 días para las solicitudes de pagos, a partir del día en que la Entidad Independiente de Revisión la reciba. Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones del aviso de la Entidad Independiente de Revisión. Si el servicio tiene cobertura estándar tanto por Medicare como por el Departamento de Medicaid de Ohio, el cliente también puede solicitar una reconsideración a la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio. Aetna Better Health of Ohio informará al cliente sobre sus derechos y cómo solicitar una Audiencia estatal imparcial si aún no lo ha hecho.

Si la decisión del juez administrativo no es favorable, el cliente puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos que revisa las decisiones del juez administrativo.

Si la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare no es favorable y la cantidad en cuestión está dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una revisión judicial con el juez administrativo.

Si el cliente no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le indicará si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas permiten que el cliente proceda, el aviso por escrito también le indicará al cliente a quién debe contactar y qué debe hacer si el cliente decide continuar con la apelación.

El proceso de apelación rápida

Revisión rápida
Solo está disponible para las reconsideraciones de los servicios que todavía no se han recibido. Después de recibir la apelación, Aetna Better Health of Ohio revisará la solicitud de reconsideración con el fin de determinar si cumple los criterios de la revisión rápida. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones junto con un experto clínico cuando sea necesario. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente por escrito si la apelación no cumple los criterios de revisión rápida en un plazo de dos (2) días calendario después de recibirla y transferirá la apelación a un plazo de revisión estándar. Aetna Better Health of Ohio notificará al cliente de la decisión de reconsideración tan rápido como lo exija su condición, antes de las 72 horas posteriores a la recepción de la apelación (más 14 días si se toma una extensión).

La Entidad Independiente de Revisión (IRE) revisará la apelación y notificará a todas las partes de su decisión en un lapso de 24 horas para las solicitudes de servicios y 10 días para las solicitudes de pagos, a partir del día en que la Entidad Independiente de Revisión la reciba. Si la decisión de la Entidad Independiente de Revisión no es favorable y la cantidad en cuestión se encuentra dentro del umbral apropiado, el cliente puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. El cliente debe seguir las instrucciones del aviso de la Entidad Independiente de Revisión. Si al servicio lo cubren de manera estándar tanto Medicare como el Departamento de Medicaid de Ohio, el cliente también puede solicitar una reconsideración a la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio. Aetna Better Health of Ohio le informará al cliente sus derechos y cómo solicitar una Audiencia estatal imparcial si aún no lo ha hecho.

Si el cliente no quiere aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor deniega la apelación de un cliente, el aviso que recibirá le dirá si las reglas permiten que el cliente pase a otro nivel de apelación. Si las reglas permiten que el cliente proceda, el aviso por escrito también le dirá al cliente a quién debe contactar y qué debe hacer si decide continuar con la apelación.